DIARIO ALIMENTARE

Dati anagrafici

 

Cognome:

Nome:

Data di nascita:

Età:

 

Dati anamnestici

 

1. Sei stato/a in passato sovrappeso od obeso/a?

• Sì
• No
• Non sempre, talvolta

 

2. A che età hai iniziato ad aumentare di peso in modo sensibile?

• Durante l’infanzia
• Durante l’adolescenza
• Tra i 20 e i 30 anni
• Dopo i 30 anni

 

3. Hai mai effettuato diete fai-da-te? E se si Le hai portate a termine?

• Sì, ma non hanno funzionato ed ho interrotto subito
• Sì, ma hanno funzionato solo per un breve periodo
• No, ma vorrei
• No, so che non funzionano

 

4. Quante volte hai iniziato una dieta controllata da uno specialista e poi hai ripreso peso?

• Mai
• Una volta
• Più volte

 

5. Nella tua famiglia ci sono persone obese?

• No
• Sì, ma poche
• Sì, siamo tutti sovrappeso

 

 

6. Cosa ti motiva a voler diminuire il tuo peso?

• Ragioni estetiche
• Ragioni di salute
• Miglioramento dei rapporti interpersonali
• Miglioramento della situazione professionale
• Altro (specificare)………………………………………………………………………………

 

 

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e’ possibile la riproduzione citando la fonte

 

 

Lunedì (gg/mm/aa) _______ / _______ / _______

Colazione:

ora:……………………………………………/luogo della colazione…………………………………… .

con chi ero:…………………………………………………………………………………………………………..

cosa ho mangiato:……………………………………………………………………………………………….

la quantità:…………………………………………………………………………………………………………..

cosa ho bevuto:……………………………………………………………………………………………………

Pranzo:

ora:…………………………………………./luogo del pranzo………………………………………………

con chi ero:………………………………………………………………………………………………………….

cosa ho mangiato:………………………………………………………………………………………………

la quantità:………………………………………………………………………………………………………….

cosa ho bevuto:…………………………………………………………………………………………………..

Cena:

ora:………………………………………../luogo dello spuntino………………………………………..

con chi ero:………………………………………………………………………………………………………….

cosa ho mangiato:……………………………………………………………………………………………..

la quantità:………………………………………………………………………………………………………….

cosa ho bevuto:………………………………………………………………………………………………….

Spuntino (fuori pasto):

Numero spuntini………………………………………………………………………………………………….

ora:……………………………………../luogo dello spuntino…………………………………………..

con chi ero:………………………………………………………………………………………………………….

cosa ho mangiato:……………………………………………………………………………………………..

la quantità:…………………………………………………………………………………………………………

cosa ho bevuto:…………………………………………………………………………………………………

 

Attività fisica:

• Nessuna
• Passeggiata
• Lavori domestici
• Palestra
• Altro (specificare)……………………………………………………………………………………………….

Per quanto tempo?

• Meno di 20 minuti
• Mezz’ora
• 1 ora
• 2 ore
• Di più

Qual è il tuo umore oggi?

• Felice
• Preoccupato
• Nervoso
• Triste

Il tuo umore ha influenzato il tipo e la quantità di cibo?

• Sì, perché………………………………………………………………………………………………………
• No, perché…………………………………………………………………………………………………….

Dopo aver mangiato, il tuo umore è cambiato?

• Mi sento più felice
• Mi sento come prima
• Mi sento insoddisfatto

Se eri in compagnia al pasto hai notato come e quanto mangiavano gli altri?

• Sì e ho provato imbarazzo
• Sì, ma mi sentivo a mio agio
• No, non guardo mai cosa mangiano gli altri

Quali sono state oggi le difficoltà causate dalla tua situazione?

• Salute
• Rapporti con gli amici
• Problemi al lavoro
• Problemi di spostamento
• Disagio nei luoghi pubblici

 

 

 

 

Martedì (gg/mm/aa) _______ / _______ / _______

Colazione:

ora:……………………………………………/luogo della colazione…………………………………… .

con chi ero:…………………………………………………………………………………………………………..

cosa ho mangiato:……………………………………………………………………………………………….

la quantità:…………………………………………………………………………………………………………..

cosa ho bevuto:……………………………………………………………………………………………………

Pranzo:

ora:…………………………………………./luogo del pranzo………………………………………………

con chi ero:………………………………………………………………………………………………………….

cosa ho mangiato:………………………………………………………………………………………………

la quantità:………………………………………………………………………………………………………….

cosa ho bevuto:…………………………………………………………………………………………………..

Cena:

ora:………………………………………../luogo dello spuntino………………………………………..

con chi ero:………………………………………………………………………………………………………….

cosa ho mangiato:……………………………………………………………………………………………..

la quantità:………………………………………………………………………………………………………….

cosa ho bevuto:………………………………………………………………………………………………….

Spuntino (fuori pasto):

Numero spuntini………………………………………………………………………………………………….

ora:……………………………………../luogo dello spuntino…………………………………………..

con chi ero:………………………………………………………………………………………………………….

cosa ho mangiato:……………………………………………………………………………………………..

la quantità:…………………………………………………………………………………………………………

cosa ho bevuto:…………………………………………………………………………………………………

 

Attività fisica:

• Nessuna
• Passeggiata
• Lavori domestici
• Palestra
• Altro (specificare)……………………………………………………………………………………………….

Per quanto tempo?

• Meno di 20 minuti
• Mezz’ora
• 1 ora
• 2 ore
• Di più

Qual è il tuo umore oggi?

• Felice
• Preoccupato
• Nervoso
• Triste

Il tuo umore ha influenzato il tipo e la quantità di cibo?

• Sì, perché………………………………………………………………………………………………………
• No, perché…………………………………………………………………………………………………….

Dopo aver mangiato, il tuo umore è cambiato?

• Mi sento più felice
• Mi sento come prima
• Mi sento insoddisfatto

Se eri in compagnia al pasto hai notato come e quanto mangiavano gli altri?

• Sì e ho provato imbarazzo
• Sì, ma mi sentivo a mio agio
• No, non guardo mai cosa mangiano gli altri

Quali sono state oggi le difficoltà causate dalla tua situazione?

• Salute
• Rapporti con gli amici
• Problemi al lavoro
• Problemi di spostamento
• Disagio nei luoghi pubblici

 

 

 

 

Mercoledì (gg/mm/aa) _______ / _______ / _______

Colazione:

ora:……………………………………………/luogo della colazione…………………………………… .

con chi ero:…………………………………………………………………………………………………………..

cosa ho mangiato:……………………………………………………………………………………………….

la quantità:…………………………………………………………………………………………………………..

cosa ho bevuto:……………………………………………………………………………………………………

Pranzo:

ora:…………………………………………./luogo del pranzo………………………………………………

con chi ero:………………………………………………………………………………………………………….

cosa ho mangiato:………………………………………………………………………………………………

la quantità:………………………………………………………………………………………………………….

cosa ho bevuto:…………………………………………………………………………………………………..

Cena:

ora:………………………………………../luogo dello spuntino………………………………………..

con chi ero:………………………………………………………………………………………………………….

cosa ho mangiato:……………………………………………………………………………………………..

la quantità:………………………………………………………………………………………………………….

cosa ho bevuto:………………………………………………………………………………………………….

Spuntino (fuori pasto):

Numero spuntini………………………………………………………………………………………………….

ora:……………………………………../luogo dello spuntino…………………………………………..

con chi ero:………………………………………………………………………………………………………….

cosa ho mangiato:……………………………………………………………………………………………..

la quantità:…………………………………………………………………………………………………………

cosa ho bevuto:…………………………………………………………………………………………………

 

Attività fisica:

• Nessuna
• Passeggiata
• Lavori domestici
• Palestra
• Altro (specificare)……………………………………………………………………………………………….

Per quanto tempo?

• Meno di 20 minuti
• Mezz’ora
• 1 ora
• 2 ore
• Di più

Qual è il tuo umore oggi?

• Felice
• Preoccupato
• Nervoso
• Triste

Il tuo umore ha influenzato il tipo e la quantità di cibo?

• Sì, perché………………………………………………………………………………………………………
• No, perché…………………………………………………………………………………………………….

Dopo aver mangiato, il tuo umore è cambiato?

• Mi sento più felice
• Mi sento come prima
• Mi sento insoddisfatto

Se eri in compagnia al pasto hai notato come e quanto mangiavano gli altri?

• Sì e ho provato imbarazzo
• Sì, ma mi sentivo a mio agio
• No, non guardo mai cosa mangiano gli altri

Quali sono state oggi le difficoltà causate dalla tua situazione?

• Salute
• Rapporti con gli amici
• Problemi al lavoro
• Problemi di spostamento
• Disagio nei luoghi pubblici

 

 

 

 

Giovedì (gg/mm/aa) _______ / _______ / _______

Colazione:

ora:……………………………………………/luogo della colazione…………………………………… .

con chi ero:…………………………………………………………………………………………………………..

cosa ho mangiato:……………………………………………………………………………………………….

la quantità:…………………………………………………………………………………………………………..

cosa ho bevuto:……………………………………………………………………………………………………

Pranzo:

ora:…………………………………………./luogo del pranzo………………………………………………

con chi ero:………………………………………………………………………………………………………….

cosa ho mangiato:………………………………………………………………………………………………

la quantità:………………………………………………………………………………………………………….

cosa ho bevuto:…………………………………………………………………………………………………..

Cena:

ora:………………………………………../luogo dello spuntino………………………………………..

con chi ero:………………………………………………………………………………………………………….

cosa ho mangiato:……………………………………………………………………………………………..

la quantità:………………………………………………………………………………………………………….

cosa ho bevuto:………………………………………………………………………………………………….

Spuntino (fuori pasto):

Numero spuntini………………………………………………………………………………………………….

ora:……………………………………../luogo dello spuntino…………………………………………..

con chi ero:………………………………………………………………………………………………………….

cosa ho mangiato:……………………………………………………………………………………………..

la quantità:…………………………………………………………………………………………………………

cosa ho bevuto:…………………………………………………………………………………………………

 

Attività fisica:

• Nessuna
• Passeggiata
• Lavori domestici
• Palestra
• Altro (specificare)……………………………………………………………………………………………….

Per quanto tempo?

• Meno di 20 minuti
• Mezz’ora
• 1 ora
• 2 ore
• Di più

Qual è il tuo umore oggi?

• Felice
• Preoccupato
• Nervoso
• Triste

Il tuo umore ha influenzato il tipo e la quantità di cibo?

• Sì, perché………………………………………………………………………………………………………
• No, perché…………………………………………………………………………………………………….

Dopo aver mangiato, il tuo umore è cambiato?

• Mi sento più felice
• Mi sento come prima
• Mi sento insoddisfatto

Se eri in compagnia al pasto hai notato come e quanto mangiavano gli altri?

• Sì e ho provato imbarazzo
• Sì, ma mi sentivo a mio agio
• No, non guardo mai cosa mangiano gli altri

Quali sono state oggi le difficoltà causate dalla tua situazione?

• Salute
• Rapporti con gli amici
• Problemi al lavoro
• Problemi di spostamento
• Disagio nei luoghi pubblici

 

 

 

 

Venerdì (gg/mm/aa) _______ / _______ / _______

Colazione:

ora:……………………………………………/luogo della colazione…………………………………… .

con chi ero:…………………………………………………………………………………………………………..

cosa ho mangiato:……………………………………………………………………………………………….

la quantità:…………………………………………………………………………………………………………..

cosa ho bevuto:……………………………………………………………………………………………………

Pranzo:

ora:…………………………………………./luogo del pranzo………………………………………………

con chi ero:………………………………………………………………………………………………………….

cosa ho mangiato:………………………………………………………………………………………………

la quantità:………………………………………………………………………………………………………….

cosa ho bevuto:…………………………………………………………………………………………………..

Cena:

ora:………………………………………../luogo dello spuntino………………………………………..

con chi ero:………………………………………………………………………………………………………….

cosa ho mangiato:……………………………………………………………………………………………..

la quantità:………………………………………………………………………………………………………….

cosa ho bevuto:………………………………………………………………………………………………….

Spuntino (fuori pasto):

Numero spuntini………………………………………………………………………………………………….

ora:……………………………………../luogo dello spuntino…………………………………………..

con chi ero:………………………………………………………………………………………………………….

cosa ho mangiato:……………………………………………………………………………………………..

la quantità:…………………………………………………………………………………………………………

cosa ho bevuto:…………………………………………………………………………………………………

 

Attività fisica:

• Nessuna
• Passeggiata
• Lavori domestici
• Palestra
• Altro (specificare)……………………………………………………………………………………………….

Per quanto tempo?

• Meno di 20 minuti
• Mezz’ora
• 1 ora
• 2 ore
• Di più

Qual è il tuo umore oggi?

• Felice
• Preoccupato
• Nervoso
• Triste

Il tuo umore ha influenzato il tipo e la quantità di cibo?

• Sì, perché………………………………………………………………………………………………………
• No, perché…………………………………………………………………………………………………….

Dopo aver mangiato, il tuo umore è cambiato?

• Mi sento più felice
• Mi sento come prima
• Mi sento insoddisfatto

Se eri in compagnia al pasto hai notato come e quanto mangiavano gli altri?

• Sì e ho provato imbarazzo
• Sì, ma mi sentivo a mio agio
• No, non guardo mai cosa mangiano gli altri

Quali sono state oggi le difficoltà causate dalla tua situazione?

• Salute
• Rapporti con gli amici
• Problemi al lavoro
• Problemi di spostamento
• Disagio nei luoghi pubblici

 

 

 

 

Sabato (gg/mm/aa) _______ / _______ / _______

Colazione:

ora:……………………………………………/luogo della colazione…………………………………… .

con chi ero:…………………………………………………………………………………………………………..

cosa ho mangiato:……………………………………………………………………………………………….

la quantità:…………………………………………………………………………………………………………..

cosa ho bevuto:……………………………………………………………………………………………………

Pranzo:

ora:…………………………………………./luogo del pranzo………………………………………………

con chi ero:………………………………………………………………………………………………………….

cosa ho mangiato:………………………………………………………………………………………………

la quantità:………………………………………………………………………………………………………….

cosa ho bevuto:…………………………………………………………………………………………………..

Cena:

ora:………………………………………../luogo dello spuntino………………………………………..

con chi ero:………………………………………………………………………………………………………….

cosa ho mangiato:……………………………………………………………………………………………..

la quantità:………………………………………………………………………………………………………….

cosa ho bevuto:………………………………………………………………………………………………….

Spuntino (fuori pasto):

Numero spuntini………………………………………………………………………………………………….

ora:……………………………………../luogo dello spuntino…………………………………………..

con chi ero:………………………………………………………………………………………………………….

cosa ho mangiato:……………………………………………………………………………………………..

la quantità:…………………………………………………………………………………………………………

cosa ho bevuto:…………………………………………………………………………………………………

 

Attività fisica:

• Nessuna
• Passeggiata
• Lavori domestici
• Palestra
• Altro (specificare)……………………………………………………………………………………………….

Per quanto tempo?

• Meno di 20 minuti
• Mezz’ora
• 1 ora
• 2 ore
• Di più

Qual è il tuo umore oggi?

• Felice
• Preoccupato
• Nervoso
• Triste

Il tuo umore ha influenzato il tipo e la quantità di cibo?

• Sì, perché………………………………………………………………………………………………………
• No, perché…………………………………………………………………………………………………….

Dopo aver mangiato, il tuo umore è cambiato?

• Mi sento più felice
• Mi sento come prima
• Mi sento insoddisfatto

Se eri in compagnia al pasto hai notato come e quanto mangiavano gli altri?

• Sì e ho provato imbarazzo
• Sì, ma mi sentivo a mio agio
• No, non guardo mai cosa mangiano gli altri

Quali sono state oggi le difficoltà causate dalla tua situazione?

• Salute
• Rapporti con gli amici
• Problemi al lavoro
• Problemi di spostamento
• Disagio nei luoghi pubblici

 

 

 

 

Domenica (gg/mm/aa) _______ / _______ / _______

Colazione:

ora:……………………………………………/luogo della colazione…………………………………… .

con chi ero:…………………………………………………………………………………………………………..

cosa ho mangiato:……………………………………………………………………………………………….

la quantità:…………………………………………………………………………………………………………..

cosa ho bevuto:……………………………………………………………………………………………………

Pranzo:

ora:…………………………………………./luogo del pranzo………………………………………………

con chi ero:………………………………………………………………………………………………………….

cosa ho mangiato:………………………………………………………………………………………………

la quantità:………………………………………………………………………………………………………….

cosa ho bevuto:…………………………………………………………………………………………………..

Cena:

ora:………………………………………../luogo dello spuntino………………………………………..

con chi ero:………………………………………………………………………………………………………….

cosa ho mangiato:……………………………………………………………………………………………..

la quantità:………………………………………………………………………………………………………….

cosa ho bevuto:………………………………………………………………………………………………….

Spuntino (fuori pasto):

Numero spuntini………………………………………………………………………………………………….

ora:……………………………………../luogo dello spuntino…………………………………………..

con chi ero:………………………………………………………………………………………………………….

cosa ho mangiato:……………………………………………………………………………………………..

la quantità:…………………………………………………………………………………………………………

cosa ho bevuto:…………………………………………………………………………………………………

 

Attività fisica:

• Nessuna
• Passeggiata
• Lavori domestici
• Palestra
• Altro (specificare)……………………………………………………………………………………………….

Per quanto tempo?

• Meno di 20 minuti
• Mezz’ora
• 1 ora
• 2 ore
• Di più

Qual è il tuo umore oggi?

• Felice
• Preoccupato
• Nervoso
• Triste

Il tuo umore ha influenzato il tipo e la quantità di cibo?

• Sì, perché………………………………………………………………………………………………………
• No, perché…………………………………………………………………………………………………….

Dopo aver mangiato, il tuo umore è cambiato?

• Mi sento più felice
• Mi sento come prima
• Mi sento insoddisfatto

Se eri in compagnia al pasto hai notato come e quanto mangiavano gli altri?

• Sì e ho provato imbarazzo
• Sì, ma mi sentivo a mio agio
• No, non guardo mai cosa mangiano gli altri

Quali sono state oggi le difficoltà causate dalla tua situazione?

• Salute
• Rapporti con gli amici
• Problemi al lavoro
• Problemi di spostamento
• Disagio nei luoghi pubblici

 

Dott. Roberto Cavaliere

Psicologo, Psicoterapeuta

Studio in Milano, Roma, Napoli e Vietri sul Mare (Sa)

per contatti e consulenze private tel.320-8573502 email:cavalierer@iltuopsicologo.it